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Tratar necesariamente (en el seguro de salud infantil)

Tratar necesariamente (en el seguro de salud infantil)

El 1 de enero de 2011, OMS en la Federación Rusa se lleva a cabo sobre la base de la Ley Federal Núm. 326-ФЗ “Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación Rusa” del 29 de noviembre de 2010 y las Reglas del seguro médico obligatorio, aprobadas por la Orden Nº 158n del Ministerio de Salud y Desarrollo Social del 28 de febrero de 2011.

OMS garantiza a todos los ciudadanos de la Federación de Rusia el derecho a acceder a los servicios médicos gratuitos proporcionados por el programa OMS. Además, todos tienen el mismo derecho al mismo paquete de atención médica.

Con la política de OMS, puede solicitar atención médica gratuita en todo el territorio de la Federación Rusa en la cantidad establecida por el programa básico de OMS (Sección 1, art.

16 de la Ley N ° 326-FZ).

La póliza de seguro es el documento principal del niño asegurado, que debe protegerse y llevarse siempre con usted. Después de todo, la política es una prueba de que el niño es miembro del programa CHI.

Si hay una necesidad de atención médica para el niño, los padres están obligados a presentar una política de OMS (Sección 2, Art.

16 de la Ley N ° 326-FZ).

Primero, debe elegir una organización médica de seguros que realice OMS en el territorio de su residencia (sus direcciones se pueden informar en la clínica infantil o en el Fondo Territorial OMI). A continuación, debe comunicarse con uno de los puntos de emisión de las pólizas OMS de esta compañía de seguros con los documentos.

Las direcciones de los puntos se pueden encontrar en el sitio web de esta organización de seguros o llamándolo.

Si el niño es ciudadano de la Federación Rusa, es necesario proporcionar un certificado de nacimiento para el niño; un documento de identidad del representante legal del niño (pasaporte del padre que solicita la póliza) y si el niño tiene un SNILS (número de seguro de una cuenta personal individual), cláusula 9 de las Reglas de MLA. Si el niño es un ciudadano extranjero, vive de manera permanente (o temporal) en la Federación Rusa o no tiene la ciudadanía, consulte los párrafos 9 de las Reglas de MLA.

Mientras elaboran una política de OMS para su hijo, a los padres (u otro representante del niño) se les expide un certificado temporal (cláusula 2 del artículo 46 de la Ley No. 326—З).

Un certificado temporal confirma el registro de la póliza y le otorga al niño el derecho a recibir atención médica gratuita (cláusula 34 de las Reglas de seguro médico obligatorio).

Este certificado es válido hasta que se reciba la póliza de MHI, pero no más de 30 días hábiles a partir de la fecha de su emisión (cláusula 37 de las Reglas de MHI).

Cuando la política de OMS esté lista, será necesario intercambiar el certificado temporal de la política, además, en el mismo párrafo de la emisión de la política de OMS, donde recibieron el certificado temporal.

Los niños hasta el día del registro estatal de nacimiento (que reciben un certificado de nacimiento) tienen derecho a recibir atención médica gratuita bajo la política de OMS de la madre u otros representantes legales. Después de recibir el certificado de nacimiento de un niño, los padres deben elegir una organización médica de seguros y emitir su propia póliza de seguro de salud (Sección 3, art.

16 de la Ley N ° 326-FZ; Cláusula 5 de las Reglas de MHI).

La sustitución de las políticas de OMS por otras nuevas se llevará a cabo hasta el 1 de enero de 2014 (parte 2 del artículo 51 de la Ley Nº 326-FZ).

En este caso, tanto los formularios de póliza antiguos como los nuevos serán válidos. El 1 de enero de 2014, se debe ingresar una tarjeta electrónica universal uniforme en todo el territorio de la Federación Rusa, que también incluirá una política de OMS.

  • Se le ofrece pagar (o ya pagó) servicios médicos, medicamentos, consumibles necesarios para el tratamiento de un niño en el hospital, pruebas de diagnóstico o pruebas dirigidas a la clínica de un médico;
  • se le negó atención médica;
  • Usted reclama la calidad de la atención médica que se le brinda al niño;
  • necesita información sobre cómo recibir los servicios médicos proporcionados por el programa OMS, sobre los derechos del paciente;
  • Tiene otras preguntas sobre el procedimiento y las condiciones para la provisión de atención médica gratuita.

Las pólizas de OMS emitidas antes del 1 de mayo de 2011 son válidas hasta el 1 de enero de 2014. La nota sobre la renovación de una póliza previamente emitida no es requerida. Esto significa que, según la política de estilo antiguo, como antes, el niño puede recibir atención médica gratuita en todas las organizaciones médicas del sistema CHI (cláusula

30 de las reglas de MLA). La negativa del personal médico a proporcionar asistencia médica al niño bajo esta política es una grave violación de los derechos del niño.

En caso de rechazo, debe comunicarse con su organización de seguros con una queja por escrito.

Los padres de los recién nacidos deben comunicarse con los padres del recién nacido para obtener una póliza de seguro médico uniforme, y también si los datos personales del niño han cambiado (nombre completo, otros datos), si hay inexactitudes (errores) en la información, si han perdido la política o si la política anterior ha decaído tanto. . Una razón importante para reemplazar la póliza puede ser su deseo de elegir otra organización de seguros.

Se emitirán nuevas pólizas para aquellos ciudadanos que se mudaron de un sujeto de la Federación Rusa a otro para la residencia permanente y no hay una organización de seguros donde el niño estaba asegurado anteriormente. Además, será necesario recibir una nueva política de MHI para un niño dentro de un mes a partir del día en que ocurrieron estos cambios (Sección 2, Artículo.

16 de la Ley N ° 326-FZ).

El formulario ha cambiado; ahora no contiene información sobre el lugar de residencia, ya que el término de validez para los ciudadanos de la Federación de Rusia se indica «indefinidamente» (párrafo 23 de las Reglas de MLA).

De hecho, la Ley de MHI establece el derecho de reemplazar a la organización médica de seguros en la que el niño estaba asegurado anteriormente. Para un niño hasta que cumpla la mayoría de edad, esta elección debe ser hecha por sus padres u otros representantes legales (Sección 1, art.

16 de la Ley N ° 326-FZ). Además, tal reemplazo es posible una vez por año calendario, a más tardar el 1 de noviembre.

O más a menudo, en el caso de un cambio de residencia. Para hacer esto, debe enviar una solicitud y presentar documentos a la nueva organización de seguro médico seleccionada (Sección 2, art.

16 de la Ley N ° 326-FZ; pp 7, 8 de las Reglas de MHI).

Si los padres no han presentado una solicitud para la selección (reemplazo) de una organización médica de seguros, el niño es considerado como asegurado por la organización de seguros en la que estuvo asegurado anteriormente (cláusula 19 de las Reglas de la OMS).

Cuando se transfiere de una organización de seguros a otra, la póliza de OMS no requiere reemplazo. En este caso, solo hará la marca correspondiente, por lo que no puede laminar una sola póliza de seguro.

Algunas personas piensan que, dado que todas las organizaciones de seguros en el sistema de CHI funcionan de acuerdo con las mismas reglas y la Ley, no hay ninguna diferencia en cuanto a qué servir. Esto es incorrecto Los padres deben estar seguros de que la compañía de seguros brindará protección de seguro (es decir, transferirá dinero a la institución médica por los servicios médicos prestados al niño) y brindará apoyo en cualquier asunto de atención médica a su hijo.

Por ejemplo, una organización de seguros está obligada a asesorarlo sin cargo, a realizar un examen, si se queja de un mal trato y si ha agotado todas las opciones de protección previa al juicio: representar sus intereses en el tribunal de forma gratuita. Especialmente para este propósito, expertos en diversas especialidades médicas y abogados calificados trabajan en el personal de la organización de seguros.

Por lo tanto, el criterio principal al elegir una organización de seguros debe ser el siguiente: sostenibilidad financiera (a partir del 1 de enero de 2012, el capital mínimo autorizado debe aumentarse a 60 millones de rublos), la capacidad de contactar a expertos de las compañías de seguros en cualquier momento (disponibilidad de una línea directa gratuita las 24 horas) , apertura informativa, conveniencia (por ejemplo, la posibilidad de obtener una política de OMS a través de Internet).

Para tomar una decisión objetiva, puede examinar la calificación de las organizaciones de seguros de salud para 2011, puede encontrarla en el sitio web del Fondo Federal para Seguros de Salud (http://ora.ffoms.ru/userfiles/rejting+SMO-po+SMO_3(1).xls). La calificación se basó en los indicadores clave de desempeño de las compañías de seguros médicos (el número de asegurados, la disponibilidad de abogados y expertos calificados, el número de juicios ganados a favor de los pacientes, etc.).

En este caso, el procedimiento completo para obtener la política de OMS permanece sin cambios. Para conocer la política de OMS, el niño debe ponerse en contacto con el lugar de residencia real del niño.

Después de recibir la política de MHI (incluido un certificado temporal), deberá comunicarse con la clínica en el lugar de residencia real del niño, escribir una declaración dirigida al médico jefe con una solicitud para adjuntar a su hijo a este centro de salud.

De hecho, los padres del asegurado en virtud del CHI del niño tienen derecho a elegir una organización médica y un médico (cláusula 4 del artículo 16 de la Ley No. 326-ФЗ). Al elegir un policlínico, es necesario asegurarse de que esté incluido en el registro de organizaciones médicas que operan en el campo de CHI.

Dicho registro es mantenido por el Fondo Territorial MHI.

Puede elegir una organización médica no más de una vez al año, a excepción de un cambio de lugar de residencia. Para esto, los padres deben presentar una solicitud por escrito dirigida al jefe del policlínico.

Sin embargo, el jefe de la clínica puede negarse a adjuntar a un niño que vive fuera del área de servicio, en caso de exceso de carga en un puesto de tiempo completo de un médico del distrito.

Los padres también tienen derecho a elegir un médico de quien les gustaría tratar al niño (Sección 5, art.

16 de la Ley N ° 326-FZ). Es cierto que estamos hablando de pediatras del distrito, médicos generales, médicos generales (médicos de familia), es decir, especialistas que brindan atención primaria de salud. Para hacer esto, necesita escribir una solicitud dirigida al jefe de la institución médica, en la cual es conveniente indicar la razón para cambiar de médico.

Sin embargo, la ley tiene una reserva importante: la incorporación de nuevos pacientes solo se permite con el consentimiento por escrito del propio médico. Uno de los factores determinantes es la carga disponible del médico seleccionado (diferentes estándares en diferentes territorios).

El rechazo del médico jefe debe adjuntarse por escrito. Puede apelar la negativa enviando una declaración por escrito a su organización de seguro médico.

Si los resultados de la revisión no le satisfacen, puede ponerse en contacto con la autoridad de gestión territorial de la salud, el fondo territorial del MLA, la autoridad territorial del Servicio Federal de Supervisión de Salud y Desarrollo Social.

Debe obtener una referencia de su pediatra local. A continuación, elija una institución médica entre las que trabajan bajo el programa OMS (puede encontrar una lista de ellas en su organización de seguros), donde brindan servicios en el perfil requerido. En la recepción de un especialista debe venir con la dirección y la política del MLA.

Si a una institución médica se le niega la admisión (registros médicos), debe comunicarse con la queja por escrito a lo largo de la cadena: la administración de la institución médica, su organización de seguro de salud, el Fondo Territorial MHI, el Departamento de Salud o el Departamento de Salud (los detalles de contacto de todas las organizaciones deben estar en la clínica).

El requisito de pagar por los servicios especificados en el programa de OMS es contra la ley. Por lo tanto, primero aclare si este servicio médico está incluido en el Programa de garantías estatales, si se debe proporcionar de forma gratuita.

Para hacer esto, llame a la organización médica de su seguro (el número de teléfono figura en la póliza del niño) o al servicio de asistencia técnica del Fondo Federal de Seguros Médicos. Si el servicio se presta sin cargo, entonces es necesario ponerse en contacto con la administración de la institución médica y la organización de seguros que emitió la póliza con una queja por escrito.

Hay casos en los que la situación requiere una solución inmediata y, de forma gratuita con la política de OMS, se le niega una solución urgente al problema y ofrece un servicio de pago. En este caso, en primer lugar, debemos pensar en la salud del niño.

Cuide la evidencia que confirma el hecho de recibir el servicio médico (extracto del historial médico, remisión para el examen, etc.) y el hecho de su pago (conserve el contrato para un servicio pagado, recibos de efectivo, recetas, recibo del pago). Luego, debe comunicarse con su organización de seguros con una declaración sobre la legalidad de la recaudación de dinero. Sobre la base de los documentos presentados, los expertos médicos de la organización de seguros realizarán un examen de la atención médica provista y, si se confirman las reclamaciones, llamarán a la institución médica para obtener una respuesta.

Se reclamará la facilidad para el reembolso del dinero que gastó. Como lo demuestra la práctica, solo en el primer semestre de 2011, las organizaciones de seguros se retiraron de las instituciones médicas y devolvieron 13 millones de rublos a los pacientes (según los datos del MHIF A.V.

Yurina).

No, ya que la atención médica de emergencia para todos (incluido el niño) en toda Rusia debe proporcionarse de forma gratuita sin presentar ningún documento (política de la OMS). Pero después de la retirada del niño de un estado de riesgo vital, la atención médica planificada se proporciona de forma gratuita bajo la política de OMS.

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